Naam

Achternaam

Geboortedatum jeugdlid (dd-mm-jjjj)

Naam ouder

Straat + Huisnummer

Plaats & postcode

Naam rekeninghouder

Bankrekening (IBAN)

E-mailadres

Nieuw veld Nieuw veld €34,50 p.m. Jeugd Kick-boks les | Opzegbaar na 12 maanden €42,50 p.m. Jeugd Kick-boks a les | Maandelijks opzegbaar